Αρθρίτιδες αντιδραστικές και μεταλοιμώδεις

Πίσω από πολλές φλεγμονώδεις αρθροπάθειες είναι πιθανόν να υποκρύπτονται λοιμώδεις μηχανισμοί.

Η εμφάνιση αρθρίτιδας έχει συσχετισθεί με λοιμώξεις, τόσο κατά τη διάρκεια της πορείας τους όσο και σαν μεταλοιμώδες φαινόμενο που παρατηρείται αρκετές εβδομάδες ή και μήνες αργότερα.

Παρ’ ότι  ορισμένοι μικροοργανισμοί ενοχοποιούνται ως έναυσμα για την εμφάνιση της νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας, άλλοι μικροοργανισμοί, που έχουν ανιχνευτεί, σχετίζονται με την εμφάνιση παροδικής αρθρίτιδας που δεν πληρεί τα κριτήρια της νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας.

Η αντιδραστική αρθρίτιδα ακολουθεί λοίμωξη που δεν εντοπίζεται στις αρθρώσεις, ειδικά λοίμωξη του γαστρεντερικού και του ουροποιητικού συστήματος. Η πορεία της είναι ποικίλη και μπορεί να εξελιχθεί σε χρόνια σπονδυλοαρθρίτιδα.

Η μεταλοιμώδης αρθρίτιδα ακολουθεί λοίμωξη που είναι συνήθως ιογενής και η πορεία της είναι συνήθως συντομότερη από την αντιδραστική αρθρίτιδα^.

Αναλυτικά:

Η συχνότητα της αντιδραστικής αρθρίτιδας στα παιδιά προσεγγίζει το 1:100.000. Η αντιδραστική αρθρίτιδα το πιθανότερο αντιπροσωπεύει αυτοάνοσο φαινόμενο  όπου Τ-λεμφοκύτταρα παρουσιάζουν διασταυρούμενη αντίδραση με ιστικά αντιγόνα που εντοπίζονται στις αρθρώσεις.

Η εμφάνιση αρθρίτιδας μέρες μέχρι πολλές εβδομάδες (συχνότερα 1-3 εβδομάδες)μετά από λοίμωξη του γαστρεντερικού και σπανιότερα του ουροποιητικού, είναι ο πιο συχνός τύπος που αναγνωρίζεται στα παιδιά. Διάφορα παθογόνα ενέχονται όπως : Salmonellaenteritidis, Salmonellatyphimurium, Shigellaflexneri, Yersiniaenterocolitica, Yersiniapseudotuberculosis, Campylobacterjejuni.

Λιγότερο συχνά στα παιδιά η βακτηριακή λοίμωξη μπορεί να είναι σεξουαλικώς μεταδιδόμενη από Mycoplasmatiny ή Chlamydiatrachomatis. Λοίμωξη του ουροποιογεννητικού από Chlamydiatrachomatis, χωρίς να είναι σεξουαλικά μεταδιδόμενη, μπορεί επίσης να προκαλέσει αντιδραστική αρθρίτιδα.

Προσβάλλει συχνότερα  μεγάλες αρθρώσεις των κάτω άκρων που φέρουν το βάρος του σώματος. Έτσι συχνότερα προσβάλλονται τα γόνατα, τα σφυρά, ή ακόμα τα δάχτυλα των ποδιών και σπανιότερα τα άνω άκρα. Στα παιδιά συχνά συνυπάρχει ενθεσίτιδα με συμμετοχή του Αχίλλειου τένοντα και τενόντων του άκρου ποδός. Πρόκειται συνήθως για ολιγοαρθρίτιδα: παρατηρούνται συνήθως 1-2 θερμές, πολύ επώδυνες αρθρώσεις

Στις περισσότερες περιπτώσεις τα συμπτώματα υποχωρούν σε μερικές μέρες μέχρι πολλές εβδομάδες. Μερικές περιπτώσεις υποχωρούν μετά από πάροδο μέχρι και 4 μηνών. Παρότι τα συμπτώματα είναι παροδικά, πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν μόνιμη ή υποτροπιάζουσα υμενίτιδα.

Μερικές φορές επίσης, παιδιά που εμφανίζουν αντιδραστική αρθρίτιδα μετά από λοίμωξη του γαστρεντερικού, παρουσιάζουν φλεγμονώδη νόσο του εντέρου μήνες ή και χρόνια αργότερα. Την αντιδραστική αρθρίτιδα μπορεί να συνοδεύει ουρηθρίτιδα, επιπεφυκίτιδα ή και ιριδοκυκλίτιδα και ανώδυνα ή επώδυνα έλκη στο στόμα. Οι  ασθενείς  μπορεί να εμφανίσουν δυσουρία αλλά συχνά είναι ασυμπτωματικοί και παρατηρείται μόνο άσηπτη πυουρία. Στα κορίτσια παρατηρείται τραχηλίτιδα ή κολπίτιδα ή ακόμα και εξέλκωση των μεγάλων χειλέων. Η επιπεφυκίτιδα μπορεί να είναι σοβαρή και επώδυνη, συνήθως όμως είναι ήπια και συνοδεύεται από φωτοφοβία.

Ιδιαίτερη μνεία θα πρέπει να γίνει στην μεταστρεπτοκοκκική αντιδραστική αρθρίτιδα. Μπορεί αν ακολουθήσει λοίμωξη με στρεπτόκοκκο. Πρόκειται για μεταστρεπτοκοκκική αρθροπάθεια που δεν πληρεί τα κριτήρια του ρευματικού πυρετού. Πρόκειται για ολιγοαρθροπάθεια, μπορεί να επηρεάσει και μικρές και μεγάλες αρθρώσεις με μέση διάρκεια 2 μήνες, σε αντίθεση με την τυπική μεταναστευτική αρθρίτιδα του ρευματικού πυρετού. Τα συμπτώματα είναι συνήθως ήπια και υποχωρούν εντελώς. Σπανιότερα, υποτροπιάζουσα ή επιμένουσα αρθρίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε ατροφία μυών, οίδημα και αντιστρεπτή δυσμορφία των αρθρώσεων. Περίπου 6% των παιδιών με μεταστρεπτοκοκκική αρθρίτιδα αναπτύσσει μιτροειδική βαλβιδοπάθεια, γι’ αυτό συστήνεται αντιστρεπτοκοκκική  χημειοπροφύλαξη για 1 περίπου χρόνο. Εφόσον δεν υπάρξει ένδειξη καρδιακής συμμετοχής, η αντιβιοτική κάλυψη διακόπτεται.

Μεγάλη σημασία για τη διάγνωση έχει το ιστορικό. Χρειάζεται υψηλός βαθμός παρατηρητικότητας και σχετική εμπειρία που διαθέτει η Παιδίατρος Δρ. Μαρία Κατσάρα, η οποία παρουσίασε και σχετική εργασία από σχετικά περιστατικά σε ιατρικό συνέδριο. Ο/ Η παιδίατρος θα πρέπει να συνδέσει προηγούμενο ιστορικό κοιλιακού άλγους ή διάρροιας με την επώδυνη φλεγμαίνουσα άρθρωση που εμφανίζεται με χρονική καθυστέρηση.

Η διάγνωση της αντιδραστικής /μεταλοιμώδους αρθρίτιδας είναι συνήθως διάγνωση αποκλεισμού, αφότου η αρθρίτιδα έχει υποχωρήσει. Η διαφοροδιάγνωση ειδικά σε μονοαρθρίτιδα θα πρέπει αν γίνει από σηπτική αρθρίτιδα, οστεομυελίτιδα. Αρθρίτιδα που σχετίζεται με συμπτώματα από το γαστρεντερικό ή αυξημένες τρανσαμινάσες μπορεί να προέρχεται από λοιμώδη ή αυτοάνοση ηπατίτιδα. Αρθρίτιδα ή σπονδυλοαρθρίτιδα μπορεί να εμφανιστεί σε παιδιά με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου. Eπίμονη αρθρίτιδα εγείρει την υποψία ρευματικής νόσου, νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας, ή ερυθηματώδους Λύκου.

Η θεραπεία αποσκοπεί στην ανακούφιση του πόνου και της φλεγμονής και τη διατήρηση της λειτουργικότητας της άρθρωσης. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη είναι συνήθως αποτελεσματικά και μπορεί να χρειαστεί χορήγηση για εβδομάδες ή και για μήνες. Αντιβιοτικά μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να αντιμετωπίσουν την αρχική λοίμωξη.

Τα αντιφλεγμονώδη όταν λαμβάνονται σε πλήρη δοσολογία έχουν συνήθως το ίδιο επίπεδο αντιφλεγμονώδους δράσης. Ωστόσο κάποιοι ασθενείς μπορεί να αισθάνονται μεγαλύτερη ανακούφιση με ένα αντιφλεγμονώδες φάρμακο σε σχέση με κάποιο άλλο. Ο γιατρός πρέπει αν εκτιμήσει τον κίνδυνο παρενεργειών στο συγκεκριμένο ασθενή. Σπάνια, σε περίπτωση έντονου πόνου και φλεγμονής, μπορεί να χρειαστεί τοπική έγχυση κορτικοειδών στην άρθρωση ή στους τένοντες, για γρήγορη ανακούφιση.

Στην αντιδραστική αρθρίτιδα που επιμένει πέραν των μερικών μηνών ή όταν προσβάλλονται πολλές αρθρώσεις ταυτόχρονα, μπορεί να χρειαστούν αντιρρευματικά φάρμακα που τροποποιούν τη νόσο. Χορηγούνται παράλληλα με τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και χρειάζεται συχνά να περάσουν μήνες για να φανεί η διαφορά στο επίπεδο της φλεγμονής. Δεν αναστρέφουν την ήδη δημιουργηθείσα βλάβη. Κοινές παρενέργειες είναι: άφθες, ναυτία, διάρροια, ενώ χρειάζεται στενή παρακολούθηση του ασθενούς εργαστηριακές εξετάσεις αίματος και ούρων.

Επίσης, στην αντιδραστική και την μεταλοιμώδη αρθρίτιδας σημαντικό ρόλο παίζει η άσκηση, στη διατήρηση της λειτουργικότητας των αρθρώσεων , την πρόληψη αγκυλώσεων, την ενίσχυση των μυών και τη διατήρηση ικανοποιητικού βάρους σώματος. Κατάλληλες ασκήσεις είναι το κολύμπι, η ποδηλασία, η υδρογυμναστική, το περπάτημα.

Συνήθως ακολουθεί λοιμώξεις ιογενούς αιτιολογίας(ερυθράς, έρπητα ζωστήρα, κυτταρομεγαλοϊός)  και είναι μικρότερης διάρκειας από την αντιδραστική αρθρίτιδα.

Η μεταλοιμώδης ακολουθεί λιγότερο εμφανείς λοιμώξεις, όπως είναι οι λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού σε χρονικό διάστημα 1-2 μηνών. Συμπτώματα όπως αρθραλγία και οίδημα της άρθρωσης είναι παροδικά, συνήθως διαρκούν λιγότερο από 6 εβδομάδες.

Συγκεκριμένοι ιοί που σχετίζονται με την εμφάνιση μεταλοιμώδους αρθρίτιδας έχουν ιδιαίτερο τρόπο προσβολής των αρθρώσεων. Έτσι οι ιοί της ερυθράς και της ηπατίτιδας Β, τυπικά  προσβάλλουν μικρές αρθρώσεις, ενώ οι ιοί της παρωτίτιδας και της ανεμευλογιάς συχνά προσβάλλουν μεγάλες αρθρώσεις, ιδιαίτερα τα γόνατα. Το σύνδρομο αρθρίτιδας- δερματίτιδας σχετίζεται με την ηπατίτιδα Β, χαρακτηρίζεται από εξάνθημα και αρθρίτιδα. Η αρθροπάθεια που σχετίζεται με τον ιό της ερυθράς ακολουθεί τη φυσική λοίμωξη από τον ιό και σπανιότερα τον εμβολιασμό κατά της ερυθράς. Εμφανίζεται σε νεαρές γυναίκες με αύξηση του κινδύνου με την πάροδο της ηλικίας, ενώ είναι ασυνήθης σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας και άρρενα άτομα. Αρθραλγίες γονάτων και χεριών εμφανίζονται συνήθως τις πρώτες 7 μέρες από την εμφάνιση του εξανθήματος ή 10-28 μέρες μετά τον εμβολιασμό.

Ο ιός ParvoB19 που προκαλεί το λοιμώδες ερύθημα (5^η νόσος), μπορεί να προκαλέσει αρθραλγία, συμμετρικό οίδημα αρθρώσεων και πρωινή δυσκαμψία λιγότερο συχνά στα παιδιά. Πρόσφατες μελέτες συνδέουν τη λοίμωξη με τον ιό ParvoB19 με ένα σύνδρομο που μοιάζει με νόσο του συνδετικού ιστού και συχνά μπερδεύει το θεράποντα ιατρό εάν δεν διαθέτει σχετική εμπερία.

Η αρθρίτιδα είναι σπάνια μετά από λοίμωξη με τον ιό της λοιμώδους μονοπυρήνωσης, συμβαίνει μερικές φορές μετά από λοίμωξη με κυτταρομεγαλοϊό, και μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια λοίμωξης με ανεμευλογιά. Η ανεμευλογιά μπορεί επίσης να επιπλακεί με σηπτική αρθρίτιδα.Η ηπατίτιδα C σχεδόν πάντα προκαλεί αρθραλγίες- μυαλγίες.

Η παροδική ή τοξική υμενίτιδα, τυπικά προσβάλλει το ισχίο, συνήθως μετά από λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού. Συχνότερα προσβάλλονται αγόρια ηλικίας 3-10 χρονών με πόνο στο ισχίο, τον μηρό ή το γόνατο. Η ΤΚΕ και ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι συνήθως φυσιολογικά. Οι ακτινογραφίες και το υπερηχογράφημα ισχίου μπορεί αν είναι ενδεικτικά διεύρυνσης του μεσάρθριου διαστήματος. Καμιά φορά μπορεί να χρειαστεί παρακέντηση της άρθρωσης για να αποκλειστεί η σηπτική αρθρίτιδα. Ο αιτιολογικός παράγων του σχετικά συχνού αυτού συνδρόμου δεν είναι γνωστός, αλλά πιθανολογείται κάποιος ή κάποιοι ιοί ή ότι πρόκειται για μεταλοιμώδη αρθρίτιδα.

Η διάγνωση και η θεραπεία της μεταλοιμώδους αρθρίτιδας είναι οι ίδιες με της αντιδραστικής αρθρίτιδας.